本人_____，现就读于____学院_____班，学号______，宿舍号：______。家庭详细地址(仅限盐城本市同学)：_____________________，因离家较近申请每周末回家，时间从______至______(从第__周开始) 本人承诺： 1、在离校期间遵纪守法，保证往返途中个人人身与财产安全，且自行承担一切后果； 2、诚实守信，此假条中不存在虚假之处，严格按照假里时间段离校并按时返校，离校期间，确保信息通畅； 3、本假条仅限周末无课时使用，对请假时段内所有上课安排(包括实验及实习课程、临时调课课程)无效； 4、周末如果有课，保证做到不迟到、不早退、不缺席； 5、严格遵守学校及我院住宿生相关管理规定，周日晚10：00前必须返校； 6、本假条一式三份，学生处留存一份，宿管中心一份，学生留存一份，经辅导员签字，学生科盖章后生效。 7、如遇特殊情况，请第一时间主动与本班辅导员联系。 申请人：______________联系电话：______________ 家长签字：______________联系号码：______________ xxxx年xx月xx日 辅导员意见(签名) (学生科盖章) xxxx年xx月xx日